引言 复发性流产（RPL）是妇产科的一种常见并发症。根据文献报道，复发性流产影响了大约15-25%的孕妇，大约15%的已婚妇女有自然流产，4%的妇女有两次流产，大约3%的妇女有三次或以上的流产。我们把连续三次以上的自然流产称为习惯性流产。

　　重复流产的定义在不同国家略有不同。美国生殖医学协会（ASRM）的标准是2次或更多的失败妊娠。英国皇家妇产科医师学会（RCOG）将其定义为在妊娠24周前与同一性伴侣连续发生三次或更多次的胎儿丢失。 中国专家共识提出，鉴于中国的国情和临床实践，建议避免在妊娠28周前连续发生两次或更多次的自然流产并出现胎儿丢失。 重点是流产的连续性和复发性流产的风险的重要性。

　　反复流产的病人会经历多次怀孕和多次流产，有的多达7-8次，这不仅给病人带来巨大的生理和心理负担，而且会导致家庭不和、婚姻破裂。因此，调查反复流产的原因并找到适当和有效的治疗方法是很重要的。

　　导致反复流产的原因

　　复发性流产的原因是多方面的、复杂的，包括遗传、解剖、内分泌、感染、免疫性疾病、血栓前病变、母亲的全身性疾病和环境因素。由于篇幅有限，这里不详细讨论各种原因导致的复发性流产的机制。

　　复发性流产的诊断

　　复发性流产的诊断首先由医生根据孕妇的病史做出。

　　中国的专家意见或建议是

　　应详细了解夫妻双方的病史，包括夫妻双方的年龄、月经史、婚姻史、家族史、手术史、任何医疗合并症、传染病史和其他原有疾病、生活习惯（吸烟、饮酒等）、不良环境影响、身体质量指数（BMI）等。

　　病史应包括妊娠次数和每次妊娠的结果，包括生化妊娠、宫外孕、葡萄胎、引产、自然流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿畸形、引产、早产、足月分娩等。对于重复流产，应记录每次流产的孕周、有无诱发因素和具体的伴随症状、有无胎儿畸形、是否对流产产物进行了核型分析，以及每次流产的治疗和用药情况。家族史应包括家庭成员的存在。

　　家族史包括所有不良妊娠、自身免疫性疾病、血栓和近亲结婚的案例。首次就诊时应仔细询问病史和反复流产的家族史，以确定流产的可能原因和更有针对性的病因学检查的预后。

　　在获得有关病人病史的信息后，医生将决定是否进行以下检查。

　　检查子宫：子宫内膜异位症或子宫形状异常会导致反复流产。这方面的调查包括子宫输卵管造影（HSG）、宫腔镜检查、经阴道超声检查和子宫内膜活检。

　　复发性流产的实验室检查

　　血液检查是一种非侵入性的方法，可以确定是否有证据表明有潜在的健康状况、荷尔蒙失衡或基因突变，可能导致反复流产。这些措施包括。

　　1.狼疮抗凝血抗体：该试验是用于诊断抗磷脂综合征引起的复发性流产的标志物之一。

　　2.抗心磷脂抗体：该试验是用于诊断抗心磷脂综合征引起的复发性流产的另一个标志物。

　　中国专家共识推荐常用的免疫学标志物包括：ANA谱，包括可提取核抗原（ENA）抗体（如SSA、SSB、URNP、抗核糖体抗体等）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）等。标准的抗磷脂抗体（包括LA、aCL IgG/IgM亚型、抗β2-GP1抗体IgG/IgM亚型）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体。抗中性粒细胞抗体（ANCA）、甲状腺过氧化物酶（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、血沉、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，等等。

　　考虑到实验误差，建议间隔4-6周至少筛查三次（对于抗磷脂抗体至少间隔12周，两次阳性结果可诊断为抗磷脂综合征，aCL必须是中高滴度的阳性），建议用间接免疫荧光法进行ANA分析，反复1：80的阳性有明显的临床意义。不建议对抗精子、抗子宫内膜和抗卵巢抗体进行筛查[3,4]。

　　3）亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变。这个基因的突变会影响身体吸收叶酸的能力，可能与流产风险的增加有关。

　　4）凝血功能检查：中国专家共识建议中，对复发性流产患者进行栓塞筛查的常用指标包括：。

　　凝血酶原时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D二聚体和血小板聚集率。此外，如果有条件，还可以进行血栓弹力图（TEG）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子V、抗凝血酶III（AT-III）、凝血酶原和其他因子的功能检测，以及必要时进行血栓遗传易感性的基因筛查[3,4] 。

　　5）甲状腺激素测试。中国专家的共识和建议是，对反复流产的患者应进行常规的生殖激素检测。

　　甲状腺功能[包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、TPOAb] 。

　　测量甲状腺激素水平可以确定复发性流产是否是由于甲状腺功能减退引起的，这可能会增加中期流产的风险。甲状腺疾病，尤其是甲状腺功能减退症，长期以来一直与不孕不育、不良妊娠结局和RPL有关。公开的甲状腺功能减退症很容易诊断和治疗。

　　目前，定义亚临床甲减的最常用的促甲状腺激素（TSH）阈值是2.5 mIU/L。最近的两项队列研究发现，在患有RPL的女性中，亚临床甲状腺功能减退（定义为TSH 2.5 mIU/L）的发病率很高（19%和21%）。

　　然而，这些患者的活产率（LBR）与甲状腺正常的妇女相似。虽然没有随机对照试验，但建议这些患者的TSH水平为2.5 mIU/L。

　　一些研究还发现，在甲状腺正常的患者中，甲状腺抗体和RPL之间存在关联，而且有证据表明治疗后流产率有降低的趋势。然而，到目前为止，还没有足够的证据推荐对甲状腺正常和RPL的妇女进行常规的甲状腺抗体筛查[5]。

　　6] 性激素筛查：包括孕酮，应在排卵后一周或28天周期的第21天进行正常水平的筛查。对于35岁以上的妇女，还应该检查卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒氏管激素（AMH）和黄体生成素（LH）的水平[2-4,6,7]。

　　复发性流产的诊断流程图

　　对双方进行一般病史调查，体格检查，各种检查。

　　英国皇家妇产科医师学会（RCOG）指南指出，多囊卵巢综合征（PCOS）可能会增加自然流产的发生率。虽然PCOS导致自然流产的机制还不完全清楚，但有人认为这些患者的自然流产可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高雄激素血症有关[2]。

　　然而，美国生殖医学会认为，多囊卵巢综合症是否会导致自然流产仍有争议。美国生殖医学会认为，高催乳素血症与自然流产有关，因为它损害了卵细胞的发育，导致黄体功能不足，从而导致自然流产。此外，母体激素紊乱，如未控制的糖尿病和甲状腺疾病与自然流产有关[1]。

　　中国的专家意见或建议。

　　对有反复流产倾向的孕妇进行的常见检查包括生殖激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）和催乳素（PRL）在月经第三天的水平，以及孕酮指标在排卵后第七到第十二天的水平。此外，应测量甲状腺功能和空腹血糖，如有必要，应进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验[3,4,6] 。

　　目前，越来越多的妇女因各种原因进行堕胎，如前所述，堕胎的危害大于益处。最近的研究表明，反复流产与日后患心血管疾病的风险增加有关[8]。其他研究发现，堕胎与妇女随后心脏病发作的发生率增加有关联，但计划性堕胎不会导致心血管发病率增加。

　　2011年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南也指出，预防妇女的心血管疾病应考虑妇女的风险因素和预防妇女流产。 指出预防妇女的心血管疾病应考虑妇女的分娩史和产妇并发症。如果你对专业的医疗帮助有任何进一步的疑问，请与我们联系，直接与被称为 "试管婴儿之母 "的上海团队的吕秀莲教授交流。我们致力于为所有准父母提供全面的试管婴儿受精服务。

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